> Accueil > Vie professionnelle > Cas pratique

Cas pratiques24-09-09

Mon assurance n'indemnise pas mon arrêt de travail imposé par mon chirurgien et ne prend pas en compte ma perte d'exploitation.

image sante 4 Suite à des complications après une intervention, mon chirurgien m'a mis en arrêt de travail pendant un an. Mais mon assurance n'accepte de m'indemniser que 4 mois, considérant que je n'ai pas besoin de m'arrêter davantage. Obligé d'abandonner mon travail, elle ne veut pas non plus prendre en compte la perte d'exploitation. Que puis-je faire ?

Comment doit agir Yves ?

• Dans un premier temps, Yves doit envoyer un courrier en recommandé à l'assurance. Il peut l'adresser à un médiateur ou expert, en exposant clairement ce qu'il souhaite obtenir, préciser les conséquences de son problème de santé, les complications rencontrées lors de l'intervention et enfin les recommandations de son chirurgien.
• Si toutefois, l'assurance refuse de réévaluer son indemnisation, Yves peut toujours faire appel à un expert extérieur afin qu'il établisse ses propres conclusions. C'est au cours d'un entretien, en présence de l'intéressé ainsi que du chirurgien, qu'il réexaminera le dossier en prenant en compte l'avis de chacune des deux parties.
• Yves devra bien exposer clairement les faits et ne pas se laisser intimider par l'expert de l'assurance. Il devra préciser que, d'une part, il n'est pas remboursé à hauteur de ses attentes et que, d'autre part, son assurance oublie de prendre en compte sa perte d'exploitation, conséquence malheureuse de son intervention.
• Enfin, si cette démarche n'apporte aucun élément nouveau à l'affaire, alors Yves ne dispose plus que d'un dernier recours. Il doit faire appel à un avocat pour faire valoir ses droits.
• C'est par une procédure en justice qu'Yves pourra se retourner contre son assurance. Une action en référé, procédure orale simplifiée, lui permettra de mettre en lumière les conclusions du chirurgien. Le juge évaluera les préjudices subis.

Les conseils du Dr Dominique Courtois

• Aujourd'hui, bon nombre d'assurances sous-évaluent l'indemnisation des victimes. C'est pour cette raison qu'il est important de ne pas accepter les sommes proposées dès la première rencontre.
• N'hésitez pas à vous faire accompagner d'un avocat, afin qu'il vous aide dans vos démarches et trouve les arguments nécessaires à la négociation.
• Ne vous laissez pas intimider par les assurances. Lors de l'entretien, détaillez vos séquelles et toutes autres conséquences de votre incapacité temporaire de travail (ITT) et pensez à vous faire assister par un médecin conseil qui défendra vos intérêts.
• Les travailleurs handicapés peuvent se tourner vers la Commission des droits et de l'autonomie des personnes handicapées (CDAHP).

Les Points de Droits

Article L.323-10 du code du travail
Est considérée comme travailleur handicapé au sens de la présente section toute personne dont les possibilités d'obtenir ou de conserver un emploi sont effectivement réduites par suite de l'altération d'une ou plusieurs fonctions physique, sensorielle, mentale ou psychique.
La qualité de travailleur handicapé est reconnue par la commission mentionnée à l'article L. 146-9 du code de l'action sociale et des familles.

L'orientation dans un établissement ou service visé au a du 5o du I de l'article L.312-1 du même code vaut reconnaissance de la qualité de travailleur handicapé.

Les contrats d'assurance prévoient « l'assurance pertes d'exploitation » définie comme telle :
S'agissant des pertes d'exploitation, elles peuvent résulter du manque à gagner résultant d'une livraison tardive d'un fournisseur qui ne permet pas d'honorer la commande d'un client. Mais elle peut aussi résulter d'un dommage à un bien de l'entreprise, tel un bris de machine. Dans ce cas, le dédommagement sur la seule valeur du bien ne permet pas de couvrir l'ensemble des pertes puisque du ralentissement de l'activité résultera une perte d'exploitation dont il convient de prévoir la couverture.

9 commentaires

nelliabb45 / 06-09-11 - 19:53
Après un parcours du combattant incroyable, deux contre expertise amiables, certificats médicaux envoyés pour incapacité à reprendre ma profession. Mon assurance prévoyance, bloque le dossier et ne répond pas aux lettres que lui adresse ma protection juridique. Aujourd'hui, je suis complètement bloqué et sans ressources par la lenteur voulue du traitement de ce dossier. J'ai été reconnue par ma caisse d'assurance obligatoire en incapacité de 66%, ce qui m'autoriserait à travailler 25 h avec un travail adapté à mon état de santé. Mon assurance privée prévoyance ne traitant pas le dossier (je devrais avoir droit à 845 euro/mois et à une indemnité pour changement de profession de 6000 euro)m'oblige à rester en arrêt maladie, si je ne les fournis pas, ils vont classer le dossier alors que reconnue par les experts non consolidée et inconsolidable à 36%; le taux minimum pour être indemnisé par cet organisme privé est de 33%. Le médecin conseil de l'organisme retarde sa décision. Compte tenu du manque de ressource, nous n'allons plus pouvoir payer notre crédit maison et devoir la vendre. C'est vraiment une catastrophe, je ne sais plus quoi faire. Ce matin j'ai envoyé un mail à l'ACP et vais renvoyer une lettre recommandée à cet organisme à pois verts...Après je n'ai plus qu'à attendre et dans cette affaire le temps joue contre moi, puisque dans le délai de deux ans il y a prescription et il faudra aller en justice..... ce qui ne fera pas diminuer le temps de traitement. Merci de votre aide vous êtes mon dernier recours.
patcrem / 06-12-10 - 22:34
suite à un accident du travail sur un bras handicapé, paralysie total du nerf radial avec sequelles irréversibles.la MDPH me reconnait travailleur handicapé en milieu ordinnaire à 50%. elle me refuse l'allocation d'adulte handicapé. que dois-je faire?
bamado77 / 03-10-10 - 09:53
Bjr
La sécurité sociale ne m'a toujours pas remboursé mon mois d'arrêt depuis des mois. Pouvez vous m'aider ?

Voir Tous les commentaires